1. Photothérapie:
thérapeutique innovatrice dans le traitement des troubles circadiens
AUTEURS:
R. POIRRIER - Service de Neurologie, CHU de Liège, ULg,
0. VAN REETH - Centre d’étude des rythmes biologiques, Erasme Bruxelles, ULB
AUTEUR:
Werner Büchi, Dr en pharmacie in Deroxat Flash, 3/96
3. Soins ambulatoires: Luminotherapie
AUTEURS:
Dr. B. Van Sweden (Centre de Recherche Veille-Sommeil)
Prof. M. Van Malderen (Medisch Centrum Sint-Jozef, Bilzen)
1. Photothérapie: thérapeutique innovatrice
dans le traitement des troubles circadiens
AUTEURS:
R. POIRRIER - Service de Neurologie, CHU de Liège, ULg,
0. VAN REETH - Centre d’étude des rythmes biologiques, Erasme Bruxelles, ULB
La photothérapie est une modalité thérapeutique nouvelle et non pharmacologique. Son principe d'action repose sur sa capacité d'influencer l'activité de la partie du système nerveux central qui gère les rythmes circadiens. L'information pertinente est le flux lumineux qui atteint la rétine et que l'on mesure le plus souvent en unité d'éclairement, soit en "lux". Il s'agit donc d'un message sur la densité de la lumière de l'environnement. Passant uniquement par les yeux, il est véhiculé par le faisceau rétinohypothalamique et parvient au noyau suprachiasmatique. Ce dernier joue un rôle essentiel dans la gestion des rythmes circadiens. En effet, cet agrégat de cellules neuronales, situé dans la partie antéro-médiane de l'hypothatamus, manifeste une activité métabolique, électrophysiologique périodique avec une pulsatilité d'environ 24 heures 30. Sa destruction entraîne chez l'animal, comme chez l'homme, une perte de toutes les fonctions qui évoluent sur un mode circadien.
Le noyau suprachiasmatique est sous la dépendance d'afférences multiples. Elles sont désignées sous les termes de "marqueurs de temps" ou "zeitgebers". Elles sont en effet toutes en mesure de modifier les phases et rapports de phase des cycles circadiens endogènes. Leur absence peut altérer ces rythmes. Leur présence insuffisante peut entraîner toute une série de perturbations psychologiques et physiologiques. L'ensemble de ces troubles a fait l'objet d'investigations approfondies au fil de ces dernières années et leur aspect nosographique est mieux cerné.
Introduction
La photothérapie
Les grandes indications d'un traitement par photothérapie
Comment prescrire ?
Conclusions
Références
La disponibilité, en Belgique, d'une nouvelle option thérapeutique comme la photothérapie, dans le traitement non-pharmacologique des troubles circadiens, amène les cliniciens ainsi que les médecins généralistes à recourir de plus en plus à ce type de traitement.
L'histoire, les bases théoriques et le concept du traitement par la lumière, appelé photothérapie, ou encore luminothérapie dans certains textes français, sont indissociables de la mise en évidence d'un syndrome dépressif particulier, celui de syndrome affectif saisonnier.
En 1980, Lewy et al. (1) mettent en évidence la suppression de la sécrétion de mélatonine par la lumière chez l'homme. En 1982, Lewy et al. (2) font un premier essai de traitement par la lumière chez un patient présentant une psychose maniaco-dépressive avec un cycle saisonnier (phase dépressive en hiver, phase maniaque en été). En 1984, Rosenthal et al. (3) décrivent, pour la première fois, le syndrome affectif saisonnier et proposent un traitement original de ce trouble de l'humeur, à savoir l'administration d'une lumière de forte intensité, baptisé photothérapie.
Actuellement, la photothérapie est un moyen thérapeutique en pleine expansion. On estime que dans notre pays, 5% de la population souffrent de troubles affectifs saisonniers qui répondent bien à ce type de traitement. Quinze pour cent présentent de façon épisodique ou chronique des troubles du sommeil, liés à des perturbations des rythmes circadiens.
Le marqueur de temps principal chez l'homme, comme chez nombre d'animaux, est la lumière blanche de forte intensité (plus de 2.000 lux). La lumière, à cette dose, agit ainsi sur le noyau suprachiasmatique et gouverne les grands rythmes circadiens principaux (température, rythme cardiaque, activité motrice, vigilance, humeur, activités cognitives, rythme du cortisol, ... ) (4). Elle assure la mise régulière en phase des maxima et des minima de ces rythmes avec le cycle nycthéméral du jour et de la nuit et permet une optimisation de ces fonctions dans leurs rapports avec les comportements de jour et de nuit. La photothérapie agit dans son principe comme moyen de renforcement de cette optimisation. Le noyau suprachiasmatique agit à son tour sur toute une série de structures cérébrales et en particulier sur l'hypothalamus et l'hypophyse. Il agit encore sur l'épiphyse par les voies d'un circuit complexe (hypothalamus, tronc cérébral, voie orthosympathique du ganglion cervical supérieur). De ce fait, il module la production nocturne de mélatonine. C'est par le biais de ce circuit que la lumière vive (de plus de 2.000 lux) bloque cette sécrétion.
La mélatonine, entre autres actions, modifie en retour la périodicité de l'activité du noyau suprachiasmatique.
Figure 1 : Structure cérébrale (5)
En période d'obscurité prolongée, en hiver, elle allonge sa période. En été, elle la raccourcit. Sous nos latitudes et dans nos environnements sociaux, modernes, l'absence de stimulation lumineuse suffisante, en particulier quand les nuits s'allongent, peut avoir pour conséquence des difficultés d'adaptation, des désynchronisations de nos rythmes internes par rapport au milieu.
Les doses agissant de manière efficace sur le noyau suprachiasmatique, varient avec le moment de la journée. Au minimum, le matin, il faut obtenir au niveau des yeux un éclairement de 2.500 lux pendant 2 heures au moins. En automne et en hiver, cela reste encore possible lorsqu'on vit à l'extérieur; cependant, nombre de gens dans nos sociétés modernes ne peuvent accéder à ces expositions en raison notamment de leur mode de vie.
L'effet des doses varie avec la durée de l'application. En fait, une relation inverse a été montrée entre l'intensité de l'éclairement et sa durée. Ces travaux montrent que la dose de 10.000 lux pendant 1/2 heure équivaut à celle de 2.500 lux pendant 2 heures.
De jour comme de nuit, le moment auquel a lieu l'exposition à une forte lumière joue également un rôle capital. Une application de lumière à midi a peu d'effet. Une application le soir retarde, dans les jours qui suivent, le maximum de la courbe de température interne et l'heure de l'endormissement. Un individu soumis à ce régime ira spontanément dormir plus tard. Il retardera "sa phase" d'endormissement.
A l'opposé, une application matinale précoce entraîne au cours des jours qui suivent un effet inverse, soit une avance horaire du maximum de la courbe de température interne et de l'irruption du sommeil lors de la soirée qui suit. La tendance est donc, sous ce régime, à aller dormir plus tôt et à se lever dès l'aube, le lendemain. On parle dans ces conditions d'une "avance" de phase. Cette influence du moment de l'application de la lumière constitue ce qu'il est convenu d'appeler "la courbe de réponse de phase".
On reconnaît actuellement qu'il existe de nombreuses situations anormales qui peuvent relever d'une description physiopathologique en termes de troubles du rythme circadien.
On estime qu'un syndrome connu comme la Dépression Hivernale, appelé aussi Trouble Affectif Saisonnier, est lié à un allongement et à une perte d'amplitude trop importante des rythmes endogènes induits par le noyau suprachiasmatique, en particulier au niveau du contrôle hypothalamique des fonctions endocriniennes. L'insuffisance d'éclairement, résultant de l'allongement des périodes d'obscurité, aboutirait à cette modification du fonctionnement de ces structures.
Nombre d'insomnies relèvent également de ce genre de perturbations. Certains sujets ne parviennent pas à s'endormir la nuit. Ils ne trouvent le sommeil qu'aux petites heures, parfois même à des instants où ils doivent normalement participer à des activités sociales. Inversement, on rencontre, souvent chez les personnes âgées, une tendance à aller dormir trop tôt et à se lever très tôt pendant la nuit.
Il existe aussi des individus qui se décrivent de façon chronique ou constitutionnelle comme des sujets du soir ou des sujets du matin. Ils ne se plaignent pas de troubles du sommeil dans la mesure où ils ont la liberté de répartir leurs activités sur le jour et la nuit en fonction de leur tendance naturelle. On parle alors de variations endogènes normales ou de typologies du rythme veille-sommeil.
A côté de ces situations particulières, la société voit s'accroître le nombre de personnes soumises à des décalages chroniques du fait de leurs activités professionnelles ou de voyages transméridiens fréquents.
On reconnaît enfin de franches pathologies organiques où l'on observe une déstructuration de l'activité circadienne comme dans le vieillissement anormal, la démence ou diverses maladies chroniques qui affectent la vision et entraînent une fatigue importante.
Les grandes indications d'un traitement par photothérapie
- Le trouble affectif saisonnier
- L'insomnie
- Tous les troubles circadiens du rythme veille-sommeil tels que les troubles endogènes, le travail à pauses variables ou les vols transméridiens
- Troubles du sommeil de la personne âgée
- Les dépressions cyclothymiques à variations saisonnières
- Diverses maladies caractérisées par une fatigue chronique
- Des désynchronisations organiques
1. Le trouble affectif saisonnier
Il s'agit d'une affection récemment décrite et maintenant largement reconnue. Dans nos régions, elle semble concerner 5 à 15% de la population. Elle se manifeste par un état d'affaissement de l'humeur, par une dyssomnie avec une tendance à l'hypersomnie, en particulier matinale. On relève une prise de poids et une humeur maussade, voire dépressive. Ce trouble survient dès la fin de l'été et se prolonge sous nos latitudes jusqu'à la fin de l'hiver. Le trouble cesse souvent spontanément après le mois de mars ou d'avril.
Les patients souffrent donc annuellement, pendant une période de temps non négligeable, de ce trouble affectif saisonnier.
En particulier, la photothérapie est indiquée dans toutes les formes liées à des états dépressifs légers ou dans l'insomnie psychophysiologique (c'est-à-dire l'insomnie où il y a des facteurs de conditionnement et de stress, facteurs qui peuvent perturber les rythmes circadiens). On admet à ce niveau que la photothérapie joue un rôle de resynchronisation des différents éléments circadiens qui agissent au niveau du rythme veille-sommeil. Il est d'autre part reconnu que, parmi les techniques non pharmacologiques, la photothérapie est actuellement, dans cette indication, le traitement le plus efficace.
3. Tous les troubles circadiens du rythme veille-sommeil tels que les troubles endogènes, le travail à pauses variables ou les vols transméridiens
Les patients, dont l'horloge interne entraîne des décalages chroniques par rapport aux temps sociaux, comme par exemple les sujets de la nuit, répondent particulièrement bien à des traitements périodiques, par lumière essentiellement, et ce le matin. Le moment du traitement doit être précisé sur des bases cliniques.
Dans le travail à pauses variables, on peut proposer d'appliquer la photothérapie dès l'arrêt des périodes de travail nocturne, lors des congés de récupération, ... de façon à restituer plus rapidement un cycle veille-sommeil normal. On propose aussi parfois la photothérapie pendant le travail à pauses variables, chaque régime de travail ayant un traitement correspondant à des modalités particulières (idéalement en fonction de la courbe de réponse de phase).
La photothérapie est également proposée pour la préparation des déplacements transméridiens. Le principe essentiel est d'anticiper la situation que rencontrera le voyageur au terme de son périple. Ainsi, pour un vol vers l'ouest, on applique le traitement le soir. Pour aller vers l’est, on l'applique tôt le matin.
4. Troubles du sommeil de la personne âgée
On constate que les personnes âgées présentent fréquemment une avance de phase du rythme circadien. Elles vont se coucher tôt et leur baisse de température s'installe plus précocement que chez les personnes jeunes. Il en résulte des réveils nocturnes prolongés ainsi que de la fatigue diurne. Dans ce cas, la photothérapie est proposée en soirée, pour retarder l'irruption spontanée du sommeil.
5. Les dépressions cyclothymiques à variations saisonnières
On peut dans ces cas proposer la photothérapie le matin, mais à des doses généralement moindres (500 lux pendant 2 h) que dans le trouble affectif saisonnier ou toute autre indication.
6. Diverses maladies caractérisées par une fatigue chronique
Pour certaines affections où l'on soupçonne qu'une atteinte des voies optiques soit responsable d'une partie des symptômes des patients, on observe des perturbations circadiennes souvent méconnues. Les patients expriment leurs plaintes sous forme de fatigue. Il a été montré ainsi que ce traitement pouvait améliorer les symptômes de fatigue, voire les faire disparaître dans des situations telles que la sclérose en plaques ou la maladie de Parkinson (6).
7. Des désynchronisations organiques
Il en va ainsi de la démence d'Alzheimer. Dans ce cas particulier, on pense que l'agrypnie (perturbation massive du cycle veille-sommeil avec inversion de jour et de nuit) est liée à des détériorations du noyau suprachiasmatique (7). La prescription de marqueurs de temps puissants (tels que la lumière), à des moments précis, peut aider le patient à maintenir des cycles plus ou moins réguliers. Cependant, ici, il faut plutôt créer des ambiances lumineuses intenses que des traitements particuliers car on observe certains manques d'attention de la part des patients. Ces manques d'attention rendent les traitements plus difficiles dans ces indications, du moins dans les cas avancés. Il faut en effet obtenir un minimum de collaboration des patients pour regarder pendant un temps suffisant la source lumineuse. Cette indication est donc encore expérimentale et ne mérite ici d'être envisagée que dans les cas où le noyau suprachiasmatique possède encore une certaine potentialité.
La photothérapie offre encore un intérêt dans les postcures de sevrage alcoolique parce que l'on a remarqué que beaucoup de patients, dans cette situation de rémission, présentaient plus de risques de rechute en automne et en hiver. On admet que ces rechutes peuvent être prévenues par l'application de photothérapie dès la fin de l'été, et aux doses utilisées dans les troubles affectifs saisonniers.
- Modalité générales
- Indications particulières
- Comment prescrire ?
- Effets secondaires et contre-indications
Les différentes formes d'application de la photothérapie sont, soit le banc de lumière, soit le casque à lampes (8a, 8b).
Le banc de lumière offre une relative indépendance mais son inconvénient principal est lié à la décroissance du niveau d'éclairement avec la distance de la source. Cette décroissance est de type exponentielle. Les casques à lampes pallient à cet inconvénient. Deux versions de casque existent dans le commerce : une version sur secteur qui assure une certaine autonomie de mouvement vu la longueur du câble raccordé au secteur, et une version sur batterie qui doit être portée en bandoulière, assurant une autonomie totale pour une période correspondant au temps de décharge de la batterie.
Dans le trouble affectif saisonnier (9) (ou dépression hivernale), avec des casques à visière lumineuse, on applique une dose de 8.000 lux pendant 3/4 d'heure le matin.
Certes, dans certaines conditions, on peut stimuler avec des intensités moindres mais pendant des périodes plus longues (classiquement 2.500 lux pendant 2 heures). Ceci est alors plus difficile à suivre par le patient.
Dans l’insomnie (10), chez les individus jeunes qui présentent souvent des déficits d'endormissement prolongés avec latence d'endormissement longue, on prescrit de la même façon que dans les troubles affectifs saisonniers, soit 8 à 10.000 lux pendant 1/2 à 3/4 d'heure le matin.
Dans le cas particulier des personnes âgées qui vont dormir tôt et s'éveillent très tôt, on peut appliquer le traitement en soirée, entre 17 et 19 heures, à des doses de 6.000 lux pendant 3/4 d'heure.
Dans les troubles du rythme veille-sommeil (11), on tient compte de la courbe de réponse de phase. Le plus souvent, le médecin est confronté à une situation de retard de phase (le sujet ne parvient pas à s'endormir avant les petites heures du matin et ne parvient pas non plus à se lever avant midi ou avant l'après-midi). Dans ce cas, le traitement doit être appliqué le plus tôt possible le matin et de façon progressive. Dans le cas d'une personne qui ne peut s'éveiller avant 11 heures du matin, on applique une dose de 8.000 lux pendant 1/2 ou 3/4 d'heure, à 11 heures et pendant 3 ou 4 jours. Par paliers de 3 ou 4 jours, on avance régulièrement le moment d'application : à 10 heures, puis à 9 heures, puis à 8 heures, 7 heures, 6 heures 30 du matin...
Les traitements sont parfois prescrits de façon plus rapide et plus brusque. Ainsi, on peut également appliquer la photothérapie d'emblée, tôt le matin, en demandant au sujet de s'efforcer à se lever pour le temps de l'application du traitement.
L'effet est alors obtenu au bout de quelques 8 à 15 jours.
Dans les cas plus rares d'avance de phase, on applique la photothérapie en soirée ou en début de soirée (8 à 10.000 lux pendant 1/2 heure à 3/4 d'heure).
Dans les dépressions cycliques à variations saisonnières (12), les doses efficaces sont souvent moindres, de l'ordre de 500 à 1.000 lux, pendant des périodes limitées. Il faut alors surveiller et prévenir la possibilité d'une évolution vers une phase hypomaniaque. Par ailleurs, tous les patients ne répondent pas à cette forme particulière de traitement. Son avantage est qu’elle n'offre pas de contre-indications pour les antidépresseurs classiques (à l'exception des traitements à base de lithium pour lesquels des études chez l'animal ont montré la possibilité de lésions rétiniennes).
Effets secondaires et contre-indications
A condition que l'on respecte le spectre complet de la lumière et en veillant bien à éliminer l'infrarouge ainsi que tout le domaine de l'ultraviolet, les inconvénients de la lumière semblent fort peu importants. On n'en a pas identifié jusqu'à présent, ni de façon empirique, ni dans une étude ophtalmologique systématique à la recherche de lésions oculaires.
La photothérapie peut entraîner de l'excitation et c'est probablement le fait le plus sérieux reconnu actuellement, en particulier chez les déprimés. Ceux-ci peuvent passer de l'état dépressif à un état hypomaniaque. On a encore décrit des céphalées passagères, quelques nausées, une sensation de tension oculaire. Dans ces derniers cas, ces effets sont légers et transitoires.
La photothérapie peut être associée à des traitements pharmacologiques mais il est recommandé au stade actuel d'éviter des médications susceptibles d'entraîner une sensibilisation des affections porphyriques (13). On recommande de ne pas associer la photothérapie au lithium pour les mêmes raisons de prudence car des lésions rétiniennes ont été observées, dans ce cas, chez les animaux.
Parmi les maladies, les seules contre-indications de la photothérapie sont l'état maniaque, les lésions oculaires et en particulier celles de la rétine (à cet égard, un examen ophtalmologique préalable est recommandé).
Comme le montre cet article, si la photothérapie offre une solution tout à fait innovatrice et originale, qui a déjà fait ses preuves dans le traitement des troubles saisonniers et dans le traitement des troubles des rythmes circadiens, les questions qui se posent par rapport à ces troubles sont plus nombreuses que les réponses, et ce terrain, à peine défriché, représente une porte ouverte sur de nouvelles perspectives et sur autant de recherches.
1. Lewy A, Wher T, Goodwin F. Light suppresses melatonin secretion in humans. Science 1980; 210 : 1267-9.
2. Lewy A, Wher T, Goodwin F et al. Manic dépressive patients may be supersensitive to light. Letter to the editor. Lancet 1981; 14 : 383-4.
3. Rosenthal N, Sack D, Gillin J et al. Seasonal affective disorder : a description of the syndrome and preliminary finding with light therapy. Arch Gen Psychiatry 1984; 41 : 72-80.
4. Terman M. On the question of mechanism in phototherapy : considerations of clinical efficacy and epidemiology. J Biol Rythms 1988; 3 : 155-72.
5. Source: Service de Neurologie CHU de Liège.
6. Sandyk R. Coexisting bipolar affective disorder and multiple sclérosis: the role of pineal gland. Letter to the editor. Intern J Neuroscience 1991; 59 : 267-70.
7. Satlin A, Volicer L, Ross V et al. Bright light treatment of behavioural and sleep disturbances in patients with Alzheimer disease. Am J Psychiatry 1992; 194 : 1028-32.
8. Mc Intyre I, Johns M, Norman T, Armstrong S. A portable light source for bright light treatment. Sleep 1990; 13 : 272-5.
9. Casque à visière. Source SCHREDER SA, 48 rue Gilles Magnée 4430 ANS. Tél:04/246.66.11
10. Oren D, Shannon N. Carpenter C, Rosenthal. Usage patterns of phototherapy in seasonnal affective disorder. Compr psychiatry 1991; 148 : 509-11.
11. Bootzin R, Perlis M. Non pharmacologic treatment of insomnia. J Clin Psychiatry 1992; 149 : 1176-82.
12. Czeiler C, Jonhson P, Duffy J et al. Exposure to light bright and darkness to treat physiologic maladaptation to night work. N Engl J Med 1990; 322 : 1253-9.
13. Wang R, Dillon J, Reme C et al. The potential ocular photoxicity of antidepressant drugs. Lens Eye Toxicit Res 1992; 9 : 483-91.
2. Traitement : photothérapie ou SSRI -Dépression hivernale-La lumière pour combattre les ténèbres de l'âme
Werner Büchi, Dr en pharmacie in Deroxat Flash, 3/96
Chaque année, lorsque les jours se font plus courts, les premiers symptômes de la dépression hivernale apparaissent chez les personnes qui y sont sujettes.Au cours des 15 dernières années, la photothérapie a démontré progressivement son efficacité dans cette forme de la maladie dépressive, et depuis peu, elle est admise aux caisses-maladie.Le traitement au moyen d'une lampe spéciale peut s'effectuer au cabinet médical ou au domicile du patient. Il agit rapidement et sûrement, et il est généralement dépourvu d'effets secondaires. Cependatit, il apparaît toujours plus nettement que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (SSRI) représentent un complément ou une alternative valable à la photothérapie. Même chez les patients qui ne répondent pas à la photothérapie, les antidépresseurs de la classe des SSRI obtiennent en général d'excellents résultats thérapeutiques. Le présent numéro [...] a pour but de présenter à nos lecteurs un résumé des possibilités thérapeutiques actuelles de la dépression hivernale.
Comment les psychiatres en sont venus à la photothérapie?
Il y a une quinzaine d'années à peine, des chercheurs américains du National Instituts of Mental Health (NIMH), Sethesda, ont commencé à étudier systématiquement le traitement de patients dépressifs par la lumière. En hiver 1982, un médecin de 42 ans, John Rediand, avait tenu à participer à ce nouveau programme thérapeutique, car il se sentait à nouveau menacé par la dépression. Il avait présenté sa première dépression à l'âge de 21 ans, après avoir déménagé et quitté la Floride pour Washington. Pendant les quatre hivers suivants, alors qu'il était étudiant en médecine, il avait également souffert de dépression, et avait même été hospitalisé une fois en raison de la gravité des troubles. Du fait de ces dépressions récidivantes, on lui conseilla alors de renoncer à poursuivre ses études de médecine. Mais la dépression disparu au printemps et ne se manifesta pas au cours des années suivantes. John Redland exerçait depuis longtemps sa profession lorsque les dépressions hivernales se manifestèrent à nouveau chaque année, de mi-novembre au mois d'avril.
Lorsque les jours se faisaient plus courts, John Rediand perdait son énergie, il se sentait très fatigué tout au long de la journée. Il était souvent irritable et pessimiste. Il se jetait sur les aliments à base d'hydrates de carbone (pain, gâteau, biscuits), ce qui entraîna une prise de poids importante. Ses habits d'hiver avaient deux numéros de plus que ses habits d'été ! Un hiver, il eut l'occasion de passer ses vacances aux Bermudes, où il remarqua que son humeur s'améliorait radicalement en quelques jours. Avant que John Rediand ne s'inscrive au programme photothérapeutique du NIMH, il avait été traité pendant de nombreuses années par des séances de psychothérapie et prenait un antidépresseur tricyclique. Ce traitement l'aidait dans une certaine mesure, mais en définitive, seule la photothérapie entraîna un succès thérapeutique convainquant.
Ce sont des observations sur le hamster qui ont donné l'idée de traiter la dépression hivernale humaine par la lumière. Des chercheurs avaient découvert qu'une hormone épiphysaire, la mélatonine, déclenchait le processus d'hibernation chez ces rongeurs. D'où l'hypothèse que la mélatonine, produite plus longtemps pendant les longues nuits d'hiver, pourrait induire chez les sujets particulièrement sensibles non pas une hibernation, mais une dépression hivernale. La mélatonine fut alors suspectée de "vampiriser" en quelque sorte l'organisme pendant les longues nuits d'hiver en provoquant la perte de l'énergie physique et de la joie de vivre.
A la différence des animaux, il a été nécessaire d'exposer l'homme à une lumière intense pour inhiber la production de mélotonine. Dans la rétine, la lumière incidente provoque la formation d'impulsions nerveuses. Par l'intermédiaire du tractus rétino-hypothalamique, ces impulsions atteignent le noyau suprachiasmatique dans l'hypothalamus antérieur, qui assure la régulation des rythmes circadiens à la manière d'une horloge biologique. Les connexions nerveuses directes avec l'oeil permettent aux rythmes endogènes de se synchroniser avec le cycle nyctéméral du monde extérieur. Des connexions nerveuses
relient le noyau suprachiasmatique à l'épiphyse. La mélatonine libérée par l'épiphyse exerce un effet de feedback sur les récepteurs spécifiques du noyau suprachiasmatique.
6 heures par jour - ou seulement 30 minutes ?
Au début, pour imiter artificiellement les longues journées d'été, les patients souffrant de dépresion hivernale étaient exposés matin et soir pendant 3 heures à une lampe spéciale. Grâce à cette lumière blanche intense qui atteignait un rayonnement de 2500 lux, les journées d'hiver étaient ainsi prolongées de 6 heures. John Rediand, le médecin américain dont nous avons parlé plus haut, s'est placé lui aussi chaque jour pendant 6 heures devant cette lampe spéciale, en regardant directement pendant quelques secondes la source lumineuse toutes les une à deux minutes. Après une semaine, sa dépression était déjà nettement améliorée, et son score dans l'échelle de dépression de Hamilton avait passé de 21 à 8.
Les chercheurs avaient donc une hypothèse très plausible pour ex pliquer l'apparition de la dépression hivernale et l'influence de la lumière. Cependant, les expériences ultérieures ont abouti à l'effondrement de cette construction intellectuelle. Pour obtenir un effet photothérapeutique, il n'est pas nécessaire de prolonger artificiellement la durée du jour. L'exposition à une source lumineuse d'intensité suffisante est aussi efficace lorsqu'elle prend place à un moment quelconque de la journée, sans inhibition de la production de mélatonine. L'hypothèse de la mélatonine ne s'est pas vérifiée, et l'on sait maintenant que son administration ne renforce pas les symptômes dépressifs. Pourtant, à cejour, aucune des nombreuses nouvelles hypothèses qui tentent d'expliquer l'effet de la lumière n'a pu être vérifiée de manière convainquante. Bien que le mécanisme exact n'en soit donc pas encore compris, de nombreuses études ont démontré que l'exposition à une source lumineuse de forte puissance, avec un rayonnement d'au-moins 2500 lux, est incontestablement supérieure du point de vue de l'effet antidépresseur à l'exposition à une lumière moins intense utilisée comme placebo (moins de 500 lux). 50 à 80% des patients souffrant de trouble affectif saisonnier (Seasonal Affective Disorder, SAD) répondent à la photothérapie, alors que 10 à 30% seulement répondent à la lumière placebo.
Dans les habitations, l'éclairage artificiel pendant la soirée est généralement inférieur à 100 lux. Même dans un bureau bien éclairé, l'intensité lumineuse n'est guère que de 400 lux. La plupart des études cliniques ont travaillé avec des séances d'éclairage de 2 h à 2500 lux. Pour diminuer la durée des séances, des sources lumineuses de 1 0 000 lux ont été introduites réécemment. Les séances durent 30 minutes - et la dépression hivernale ne réagit pas moins bien à cette thérapie brève.
Recommandations pratiques
Les leaders d'opinion dans le domaine de la photothérapie, dont le Professeur Anna Wirz-justice, Clinique psychiatrique universitaire, Bâle, recommandent actuellement de procéder de manière suivante dans la dépression hivernale :
- La photothérapie est la méthode thérapeutique de premier choix. Toutefois, dans le choix de la méthode de traitement (photothérapie ou antidépresseurs de type SSRI), il faut s'assurer que le patient est susceptible d'accueillir favorablement le concept de la photothérapie, qu'il est disposé à y consacrer le temps nécessaire et qu'il ne présente pas de contre-indications relatives. Les contre-indications relatives à la photothérapie incluent les maladies de la rétine et la prise de médicaments susceptibles de provoquer une photosensibilisation (p. ex. chloroquine, lithium, antidépresseurs tricyctiques, ftuoxétine, neuroleptiques). En présence d'une contre-indication relative, la photothérapie doit être surveillée par un ophtalmologue. L'examen ophtalmologique est également indiqué chez les diabétiques et les personnes âgées (qui présentent un risque augmenté de dégénérescence asymptomatique de la macula).
- La photothérapie débute le matin au lever entre 7 et 8 h. On recommande actuellement une lampe de 10.000 lux de lumière blanche avec filtrage des ultraviolets. La distance correcte doit être respectée, car l'intensité de l'éclairage est inversement proportionnelle au carré de la distance entre la lampe et le patient. Pendant une à deux semaines, la séance quotidienne est de 30 minutes. Une fois par minute, environ, le patient devrait regarder directement la source lumineuse pendant quelques secondes. 60 à 80% des patients souffrant de SAD répondent au traitement de 10.000 lux pendant 30 minutes. En général, l'effet antidépresseur se manifeste en 3 à 7 jours. La photothérapie devrait être poursuivie en principe jusqu'au printemps. Lorsque le patient répond à la photothérapie matinale, il peut alors choisir s'il le désire un moment de la journée qui lui convient mieux. Lorsque qu'un patient ne répond pas à la photothérapie, il est recommandé, après une à deux semaines, de prolonger les séances jusqu'à 60 minutes, ou encore, autre variante, de faire les séances le soir au lieu du matin. Lorsqu'un patient ne répond pas à la photothérapie après 3 à 4 semaines d'exposition, il convient de passer à un antidépresseur de type SSRI. Lorsque la réponse n'est que partielle, un traitement combiné (lumière + SSRI) entre aussi en ligne de compte.
- Les patients sujets à la dépression hivernale doivent-ils faire chaque automne de la photothérapie à titre préventif ? Certains patients font chaque année une dépression hivernale, alors que d'autres sont épargnés plusieurs années consécutives. Il y a de bons arguments aussi bien en faveur du traitement prophylactique qu'en faveur du traitement précoce dès l'apparition des premiers symptômes.
Le rôle de la sérotonine
Le déficit en sérotonine pourrait jouer un rôle important dans l'étiologie de la dépression hivernale. De nombreux indices parlent en faveur de cette hypothèse. L'effet de la photothérapie semble reposer en partie sur des mécanismes sérotoninergiques. De plus, l'attrait excessif qu'exercent de manière caractéristique les hydrates de carbone sur les patients atteints de SAD est interprété par de nombreux chercheurs comme l'expression d'un mécanisme de contre-régulation, qui provoque une augmentation de la concentration de sérotonine au niveau de la fente synoptique. Inversement, les médicaments sérotoninergiques tels que la fenfluramine ou les SSRI sont capables de s'opposer efficacement à la consommation excessive d'hydrates de carbone.
Les études actuellement disponibles indiquent que les antidépresseurs de type SSRI sont les mieux adaptés au traitement de la dépression hivernale. Dans une petite étude, le moclobémide, un inhibiteur réversible de la MAO-A, n'a pas été supérieur au placebo. Par contre, dans deux études randomisées en double aveugle, les SSRI (fluoxétine et sertraline) ont été plus efficaces que le placebo. Une seule étude comparant un SSRI (en l'occurrence la fluoxétine) à la photothérapie est actuellement disponible. Dans cette étude sur 3 1 femmes et 9 hommes (3000 lux par jour pendant 2 h), l'efficacité de la fluoxétine et de la photothérapie a été comparable. 70% des patients qui ont reçu le médicament anti-dépresseur ont pu être considérés à 5 semaines comme des répondeurs (diminution de 50% au moins du score total dans le Hamilton Depression Rating Scale (HDRS, 21 items), et dans le supplément HDRS à 7 items pour les SAD). Dans le groupe photothérapie, 85% des patients ont pu être considérés à 5 semaines comme des répondeurs. A ce jour, le traitement combiné (lumière + SSRI) n'a pas fait l'objet d'études contrôlées. On ne dispose pas non plus d'études sur l'efficacité de la psychothérapie chez les patients souffrant de SAD.
Les problèmes de la "dépression hivernale"
Il n'y a pas encore de consensus quant aux critères requis pour poser le diagnostic de dépression saisonnière (SAD, Seasonal Affective Disorder). Les nouveaux critères diagnostiques du DSM-IV (4e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, publié par l'Association Américaine de Psychiatrie), eux aussi, n'ont pas été approuvés unanimement par les experts. On reproche par exemple aux critères diagnostiques du DSM-IV de ne pas inclure les symptômes de dépression atypique, souvent présentés par les patients souffrant de SAD, alors que, précisément, les symptômes de dépression atypique sont de bons éléments prédictifs du succès de la photothérapie. Les patients qui répondent particulièrement bien à la photothérapie sont ceux qui présentent un besoin de sommeil augmenté (prolongation de la durée du sommeil) et une prise de poids en raison d'une consommation excessive d'hydrates de carbone. L'attrait excessif des hydrates de carbone pendant les phases dépressives ne concerne pas seulement les pâtes ou le pain, par exemple, mais aussi, surtout l'après-midi, les sucreries (p. ex. le chocolat).
De nombreux experts considèrent que les critères temporels exigés par le DSM-IV sont trop rigides, bien qu'ils aient été un peu assouplis par rapport au DSM-111-R. Le DSM-IV exige par exemple la survenue de deux épisodes de dépression majeure liés à la saison au cours des deux dernières années, et l'absence de dépression majeure non saisonnière pendant cette période. Les formes évolutives à dépendance saisonnière ne peuvent être diagnostiquées, selon le DSM, que dans le cadre d'un trouble bipolaire ou d'un trouble dépressif majeur récidivant.
En plus de la forme grave de dépression hivernale, qui répond aux critères de la dépression majeure (symptômes présents pendant 14 jours au moins, par exemple), il existe une forme plus légère et beaucoup plus répandue de dépression saisonnière. Cette dépression hivernale subsyndromale (S-SAD) se manifeste en hiver par le manque d'énergie, une humeur médiocre, le prolongement de la durée du sommeil et la consommation accrue d'hydrates de carbone avec prise de poids. Ce sont surtout les femmes qui sont atteintes non seulement par la forme complète de la dépression hivernale, mais aussi par les formes partielles ou subsyndromales. Elles ressentent une atteinte de leur sentiment de bien-être et de leur capacité de travail. Comme l'ont démontré des études contre placebo, les formes subsyndromales du SAD bénéficient également de la photothérapie.
Critères diagnostiques de la "dépression hivernale", en bref
- Diagnostic de syndrome dépressif (dévression majeure)
- Présence d'une périodicité saisonnière: les symptômes apparaissent en automne/hiver et disparaissent au printemps. Au moins deux cycles doivent être présents.
- Des symptômes de dépression atypique peuvent être présents (besoin augmenté de sommeil, consommation accrue d'hydrates de carbone avec prise de poids), mais ne sont pas absolument nécessaires pour poser le diagnostic de "dépression hivernale". (Les symptômes de dépression atypique sont en outre des éléments prédictifs d'une réponse favorable à la photothérapie.)
Quelle est l'incidence de la dépression hivernale ?
En Suisse, 2% de la population générale souffre de dépression hivernale marquée. Les femmes sont atteintes trois fois plus souvent que les hommes. Le premier épisode de dépression hivernale se produit généralement entre 20 et 30 ans. Au total, 11 %de la population suisse se plaint en hiver de manque d'énergie et de baisse de l'humeur, de dormir et de manger davantage par rapport aux périodes chaudes de l'année (SAD au sens strict plus formes subsyndromales avec symptomatologie moins marquée). Ces chiffres ne semblent pas varier de manière importante en fonction des régions, qu'il s'agisse du Tessin ensoleillé ou des zones de stratus au nord des Alpes.
Les "pantouflards" sont plus exposés
L'exposition insuffisante des "pantouflards" à la lumière naturelle est un facteur beaucoup plus important que le climat. La lumière extérieure naturelle est largement sous-estimée par rapport à l'éclairage artificiel. Pendant l'hiver, un jour de pluie ou de brouillard élevé, la lumière naturelle atteint déjà plus de 1 000 lux tôt le matin, et s'élève fréquemment, pendant la journée, à 3000 ou 4000 lux. Les journées ensoleillées du printemps ou de l'été bénéficient facilement de 50 000 lux, voire 100 000 lux vers midi.
Une contribution originale du groupe de travail du Pr Wirz-justice a montré qu'une promenade matinale d'une heure est aussi efficace contre la dépression hivernale qu'une séance de photothérapie d'une heure à 2500 lux. Le taux des répondeurs a été de 65% pour les promeneurs et de 67% pour la lumière artiftcielle. La promenade matinale a non seulement amélioré les symptômes dépressifs typiques, elle a aussi diminué l'envie caractéristique de sucreries au cours de la 2 e partie de la journée. Les médecins ne manqueront pas d'attirer l'attention de leurs patients SAD sur cette alternative thérapeutique simple et économique. Quel que soit le temps, la lumière desjours d'hiver suffit largement à dissiper rapidement la dépression hivernale. "Quelques-uns de nos patients ont fait l'acquisition d'un chien, pour se motiver à faire des promenades régulières ...", a ajouté le Pr Wirz-justice lors d'un entretien.
La photothérapie provoquent-elle des effets secondaires?
La photothérapie agit rapidement, ses effets secondaires sont rares et, à long terme, il s'agit d'un traitement économique. La photothérapie peut provoquer rarement des effets secondaires peu importants tels que maux de tête, sensation de brûlure oculaire ou de tension au niveau des yeux, nausées, sensation d'excitation intérieure et de tension, augmentation du délai d'endormissement, troubles du sommeil ou états hypomaniaques. Lorsqu'un patient SAD présente des troubles du sommeil ou de fortes tensions intérieures, la photothérapie doit être utilisée avec prudence. Les réactions hypomaniaques ou maniaques à la photothérapie sont observées plus souvent chez les patients atteints de trouble affectif bipolaire. Il n'a pas été observé jusqu'ici de dommages effectifs résultants de la photothérapie. Les traitements non-médicamenteux sont sans nul doute préférables chez la femme enceinte mais on ne dispose pas encore d'études sur l'influence de la photothérapie chez la femme enceinte et l'enfant à naître.
Interview
La dépression hivernale en pratique quotidienne
Entretien avec le Dr Andreas Andreae, médecin-chef de la Policlinique psychiatrique de l'Hôpital cantonal de Winterthur.
Q : Le Pr Wirz-justice, chronobiologiste et spécialiste du SAD, estime que l'incidence de la dépression hivernale est élevée puisqu'elle touche environ 2% de la population générale. Votre expérience à la Policlinique psychiatrique de Winterthur confirme-t-elle ce chiffre?
Dr Andreae : Je suis toujours étonné par les taux élevés indiqués par le Pr Wirz-justice. Dans notre polyclinique, nous voyons beaucoup plus rarement des dépressions hivernales répondant aux critères du DSM-IV ! Nous ne voyons qu'un ou deux patients par saison avec une dépression hivernale pure, à qui nous proposons une photothérapie. En règle générale, la photothérapie s'accompagne chez nous d'entretiens psychothérapeutiques.
Q : Utilisez-vous aussi les antidépresseurs de type SSRI dans la dépression hivernale?
Dr Andreae : Occasionnellement. Mais nous utilisons aussi la photothérapie sans antidépresseurs.
Q : Recommandez-vous à vos patients d'effectuer la photothérapie à domicile, sous leur propre contrôle?
Dr Andreae : Non, nous disposons d'une lampe spéciale à la policlinique. Lorsqu'un médecin généraliste pense qu'un de ses patients pourrait avoir une dépression saisonnière, il nous l'envoie pour une expertise psychiatrique. Lorsque le diagnostic est confirmé, le patient vient faire chez nous quelques séances de photothérapie.
Q : Trouvez-vous nécessaire que les médecins généralistes fassent tout d'abord appel à une consultation psychiatrique avant d'initier une photothérapie?
Dr Andreae : Oui, je considère que cette procédure est adéquate. Dans l'agitation quotidienne du cabinet de médecine générale, il est souvent difficile de juger clairement un tableau dépressif et d'identifier avec certitude une dépression saisonnière.
Q : Le concept biologique de SAD et la photothérapie peuvent-ils s'intégrer à votre pratique clinique?
Dr Andreae : En psychiatrie, on voit effectivement des phénomènes périodiques. Le concept de SAD est indiscutablement justifié et trouve aussi son expression clinique. Mais nous ne voyons que très rarement des cas de dépression saisonnière "pure". Le plus souvent, une autre thématique dépressive y est surajoutée, et nous l'abordons par la psychothérapie.
Commentaire du Pr A. Wirz-justice : Effectivement, les dépressions hivernales "pures" ne se voient pas fréquemment dans les policliniques psychiatriques. La recherche en photothérapie a suscité au début beaucoup de scepticisme de la part des institutions psychiatriques universitaires, parce que les patients atteints de SAD ne présentent que rarement une dépression suffisamment grave pour nécessiter une hospitalisation (dans notre expérience, seuls 12% des patients SAD ont été hospitalisés une fois ou l'autre en raison de leur dépression). Du fait que la dépression de type SAD est plutôt légère à moyennement grave, on retrouve la plupart de ces patients chez les médecins généralistes. C'est pourquoi il est si important que le diagnostic de SAD soit connu à ce niveau de soins, pour que ces patients puissent être pris en charge. Il faut aussi souligner que cet aspect saisonnier peut être lié aux formes les plus diverses de la dépression.
Mais la question essentielle pour poser le diagnostic reste la suivante : le trouble de l'humeur apparaît-il régulièrement chaque année en automne et en hiver, et y a-t-il une amélioration ou une rémission au printemps et en été ?
Il est exact que la photothérapie ne doit pas se résumer à donner une lampe, mais devrait aussi être accompagnée d'entretiens psychothérapeutiques !
3. Soins ambulatoires: Luminotherapie
Dr. B. Van Sweden (Centre de Recherche Veille-Sommeil)
Prof. M. Van Malderen (Medisch Centrum Sint-Jozef, Bilzen)
Toutes les fonctions biologiques sont cycliques et présentent un rythme assez stable. Les rythmes circadiens (24 heures) sont ici très importants. Ils comprennent, entre autres, la motricité (jour/nuit), la température corporelle et l'état hormonal (cortisol, hormone de croissance, prolactine, ... ).
Les rythmes ultradiens présentent une période plus brève. Ils comprennent, entre autres, le rythme semi-circadien de 12 heures du sommeil profond, responsable de la sieste, le cycle sommeil lent/sommeil paradoxal de 90 minutes que l'on peut retrouver pendant 24 heures chez l'enfant à naître, la période ECG d'une seconde et les rythmes EEG encore plus brefs (3-3OHz).
Fig. 1 : Les rythmes physiologiques divers
Les différents rythmes circadiens des fonctions homéostatiques importantes sont régulièrement ajustés par une horloge principale endogène, le noyau suprachiasmatique, situé dans l'hypothalamus. Cette horloge peut également être influencée par des facteurs exogènes. On a longtemps cru que l'être humain réagissait uniquement à des synchroniseurs d'origine sociale. Ce n'est que depuis peu que l'on sait que l'être humain réagit, comme tous les animaux, à la lumière.
Fig. 2 : L'influence de l'horloge principale par la lumière
Cette influence de la lumière se fait via la mélatonine, une hormone qui est formée dans l'épiphyse à partir de la sérotonine. Chez les reptiles et les amphibiens, il existe un lien direct entre l'épiphyse et les cellules photosensibles de la peau. Chez l'être humain, le stimulus lumineux de la rétine est envoyé au noyau suprachiasmatique, via la moelle épinière et le ganglion cervical supérieur, vers l'épiphyse. Le taux de mélatonine influence l'activité du noyau suprachiasmatique. Chez les animaux qui sont actifs aussi bien le jour que la nuit, la sécrétion de mélatonine est freinée par la lumière intense. On suppose que la mélatonine contribue à faire concorder les rythmes circadiens avec le rythme local lumière-obscurité. La délivrance de mélatonine n'est pas encore autorisée en Belgique. D'abord, une recherche s'impose pour déterminer l'efficacité et la tolérance de cette hormone. Pour le moment, il n'existe pas non plus de consensus en ce qui concerne la formulation, la dose et la posologie.
Les stimuli lumineux peuvent donc repousser l'apparition de la phase de sommeil, suivant le moment où l'impulsion est donnée. Les stimuli lumineux envoyés au début de la nuit subjective retarderont la phase de sommeil. Les stimuli lumineux envoyés pendant les petites heures avanceront la phase de sommeil. On peut donc utiliser la photothérapie en cas de troubles du rythme circadien et de désynchronisation.
L'utilité thérapeutique de la lumière intense dans la dépression est, par contre, moins étayée scientifiquement. Pour certains types de dépression avec caractéristiques vitales, l'intervalle entre l'endormissement et les premiers symptômes de sommeil paradoxal peut être raccourci (< 60 min). Ici, une des explications possibles est l'apparition prématurée du sommeil paradoxal. L'avancementde la phase complète de sommeil via des stimuli lumineux tôt le matin peut avoir un effet antidépresseur. Le raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal peut toutefois maintenir un rapport avec un déséquilibre cholinergique/aminergique et/ou avec un dysfonctionnement du sommeil profond. Les exacerbations liées aux saisons caractérisent le déroulement d'une dépression. L'existence d'une dépression hivernale spécifique est controversée et n'est pas reprise dans les systèmes de classification reconnus.